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      關于醫療糾紛司法鑒定的立法的建議_聽律師講故事套裝

      時間:2020-10-30 理論教育

      關于醫療糾紛司法鑒定的立法的建議_聽律師講故事套裝

      醫療糾紛訴訟,因其專業性較強,涉及醫學領域中的專門問題,一般都要通過司法鑒定才能認定。醫療糾紛案件處理結果的公平、公正很大程度上取決于鑒定意見的公正、公平。但是因為目前沒有法律、法規規范醫療鑒定的程序、標準、內容、救濟措施,所以造成目前的醫療糾紛鑒定狀況差強人意,存在種種問題,這也造成醫療糾紛案件的處理結果差強人意。所以很有必要從立法的角度保證醫療糾紛案件的公平公正處理,做到醫療糾紛司法鑒定有法可依。

      對于哪些屬于診療護理規范并不清晰。對于醫療護理規范的證據載體并不明確,教科書的效力和專業書籍的效力應該如何采信?診斷和治療指南,某一專項問題的專家意見、共識的效力,對于一般研究性的文章、論文是否采用,均沒有標準。不同的醫療機構、不同的醫務人員對此的認識不同,不同地方的鑒定專家對此認識也不統一,就是在同一地區的不同鑒定專家的認識也很難達成一致。在鑒定書中,很難見到專家認定醫院存在過錯或者不存在過錯的依據是什么?全篇只是專家的一家之言,沒有衡量過錯的標準和依據。所以這樣的鑒定結論很難讓人信服,造成醫患雙方均不認可的尷尬局面,由此造成醫療糾紛久拖不決,進一步激化矛盾。

      醫療鑒定所使用的因果關系概念的模糊,有必要明確鑒定因果關系所采用的概念。醫療糾紛涉及兩個關于因果關系的概念:

      (1)事實的因果關系:行為或事件等客觀因素在事實上對損害的發生具有原因力,則可認定二者之間具有因果關系。司法鑒定中應當適用事實的因果關系。

      (2)法律的因果關系:是指根據法律規定能夠成為要求加害人承擔賠償責任根據的因果關系。

      鑒定專家對醫學專業知識,特別是自己的專科知識嫻熟,但大多對法律的熟悉程度不是很高,因此專家們在沒有經過法律知識培訓的情況下,就可能會作出與法律精神相背離的鑒定結論。很多的鑒定意見混淆了上述兩個概念,勢必造成因果關系的判斷錯誤。所以對于因果關系的判斷有必要制定統一的衡量標準,判斷的方法,這樣才能使鑒定意見有說服力、可信力。

      目前來講,醫療糾紛鑒定中關于責任劃分沒有統一的標準。每一個鑒定機構掌握的標準都不一樣。而且有的是按照5%的區間劃分,有的是按照10%的區間劃分。而如何認定具體的責任,也沒有統一的衡量標準,隨意性很強,大多是憑主觀臆斷。

      雖然患者的醫學知識相對匱乏。但是在醫療糾紛鑒定中,患方也會提出自己針對醫療過程的質疑。很多的鑒定意見只是給出結論,沒有解答患方提出的質疑,或者說是沒有提出有利的證據反駁患方的質疑,對于醫院提出的答辯觀點不采用,也沒有說明理由。鑒定意見并沒有達到讓人信服的程度和標準。

      對于鑒定機構出具的鑒定結論,如果不服,如何證實鑒定結論是錯誤的,證明到什么程度才能證明鑒定結論是錯誤的,都不明確。

      如果鑒定結論錯了,該如何追究責任。或者說如何保證鑒定結論的公平公正。這就涉及如何監督、如何救濟的問題。但是,現行的法律法規并未就上述問題作出規定。

      患者的暴力行為導致醫護人員受傷、死亡的事件時有發生。醫生患者本應是共同作戰的親密戰友,但是卻每每暴力相向。很重要的原因就是,在發生醫療糾紛之后,醫療糾紛的訴訟沒有起到一個確認是非對錯的作用,沒有定紛止爭。相反,不論是醫院還是患者,對醫療糾紛的處理都是極度的不滿意。

      醫療糾紛的訴訟具有極強的專業性。由此造成醫療糾紛訴訟極度依賴司法鑒定意見。

      醫療事故技術鑒定不論從鑒定的程序、鑒定的人員的抽取,都存在種種問題。而醫療事故技術鑒定中,專家并不署名,導致鑒定人無法出庭接受質詢,醫療事故的鑒定不符合民事訴訟法對司法鑒定意見的要求;并且侵權責任法實施之后,民事訴訟案由已經取消了醫療事故損害賠償,醫療事故技術鑒定已經不能適用于目前的民事訴訟。《醫療事故技術鑒定暫行辦法》大多也是對程序進行的規范,也沒有對醫療糾紛鑒定所適用的標準、依據等原則進行規范,也無法從根本上解決醫療糾紛鑒定中存在的問題。

      目前現行的《司法鑒定程序通則》僅是針對司法鑒定的一般程序進行規定,僅僅是規范了司法鑒定的一般程序,沒有針對醫療糾紛鑒定的特點制定相應的標準、依據,并不能解決醫療糾紛鑒定存在的問題。

      前一段時間網上熱傳的北大醫院心內科醫生,在自己工作的醫院進行骨科手術,術后因肺栓塞死亡的案例,法院判決醫院承擔全部責任。該案例說明醫生同樣可能成為醫療侵權的受害主體。所以說,醫療糾紛的處理涉及任何一個人的切身利益,不僅僅是患者,還可能包括醫護人員本身。

      醫療糾紛公平公正的處理,會增強人們對于醫療安全的信任程度,會逐漸改善醫患關系,使醫患關系向著和諧、積極的方向發展。而如果醫療糾紛得不到有效處理,是非不分,只是敷衍了事,可能使真正犯錯的人逃脫追究,而冤枉了好人。而一旦讓不應當受到賠償的人得到賠償,應該得到賠償的卻無法獲得合法賠償,勢必造成罰不當罰、激化矛盾,容易引發暴力、群體事件。醫療糾紛的訴訟應該起到標桿的作用,作為一個衡量是非對錯的標準。而其中醫療糾紛司法鑒定意見的公正、公平是決定判決公平公正的基礎。

      所以有必要對醫療糾紛鑒定進行立法,從根本上解決醫療糾紛司法鑒定存在的問題。只有這樣才能解決醫療糾紛訴訟的公平、公正,才能夠將更多的醫患糾紛引向合法的處理途徑,才能維護醫患關系的健康、和諧發展。

      醫療糾紛鑒定專業性強,涉及的專業較多,鑒定問題很復雜。但是醫療糾紛鑒定涉及醫療糾紛案件的公平、公正的處理。醫療糾紛公平、公正的處理也可以避免出現類似的糾紛,在一定程度上減少醫療糾紛的發生。而醫患關系實際上涉及每一個人,包括醫生、患者。醫患關系的公平、公正處理能夠化解矛盾,減少矛盾。所以有必要制定關于醫療糾紛鑒定的法律,設定鑒定所依據的標準,依據,以及明確鑒定意見書鑒定書所包含的內容,監督機制,以保證醫療糾紛鑒定的公正、公平性。

      (1)法律、法規、部門規章。

      (2)診療護理規范優先使用高等醫藥院校教科書、診斷和治療指南,衛生部認可的專家共識、專家意見。

      (3)涉及的醫學專業沒有上述標準的,可以參考公開發行的相關的專業書籍。

      (4)沒有上述資料的,需要請示衛生部確定診療規范標準。

      違反上述標準的醫療行為就屬于醫療過錯行為,包括作為和不作為兩種表現方式。

      但是,個案的報道和研究性的個案文章不得作為援引的依據。

      為了避免病因、事實因果關系、法律因果關系的混淆,有必要明晰司法鑒定中因果關系的定義以及范圍。

      筆者傾向于認為醫療鑒定的因果關系分析屬于事實上的因果關系。而法院應當分析醫院的醫療過錯行為與損害后果在法律上的因果關系。但是目前法院一般是采用鑒定結論中的因果關系判斷,勢必造成最終結果的偏差和錯誤。所以有必要厘清法院和鑒定機構對于因果關系的判斷標準,制定因果關系的認定標準,什么情況下具有因果關系,什么情況下不具有因果關系。比如:(www.518edu.cn)

      醫療行為造成患者的損害后果或者因不作為醫療行為未能阻抑疾病進展,造成患者受到損害的,醫療過錯行為與損害后果之間具有法律上的因果關系。

      如患者的自身疾病或者患者存在拒絕治療等行為也是造成損害后果的原因,減輕醫院的賠償責任。

      醫療過錯行為并未引起損害后果的發生,損害后果是由于自身疾病的自然轉歸,醫療過錯行為與損害后果之間不存在法律上的因果關系。

      責任劃分需要考慮醫療過錯行為、疾病本身的因素、患者的行為三方面對損害所起的作用。

      責任劃分可以參考交通事故的全部責任、主要責任、次要責任、同等責任、無責任進行劃定。確定責任并不具體細化到百分之幾的比例。具體確定比例的問題由法院根據鑒定意見和案件的具體情況進行確定,有利于案件的處理,也能體現法院在處理醫療糾紛中的重要作用。否則,鑒定結論具體到百分之幾,過于精細,法院掌控的空間很小,容易導致以專業鑒定替代法院的司法權。

      醫療糾紛因果關系的復雜性,統一表述存在一定的歧義,因果關系和責任劃分可以采取列舉式的方式予以說明。比如:

      (1)醫療過錯行為直接造成損害后果出現的,醫療過錯行為與損害后果之間具有因果關系,醫院承擔全部責任。

      (2)若實施了醫療行為,能夠阻抑疾病進展,能夠避免損害后果出現,但是沒有實施該醫療行為,患者出現損害后果的,不作為的醫療過錯行為與損害后果之間具有因果關系,醫院承擔全部責任。

      (3)若實施醫療行為可能阻抑疾病進展,有可能避免損害后果出現的,但是沒有實施該醫療行為,未能阻抑病程進展,患者出現損害后果的,醫療不作為的醫療過錯行為與損害后果之間具有大部分因果關系,醫院承擔主要責任。

      (4)醫療過錯行為和患者自身的疾病共同造成了損害后果的發生,無法辨別醫療過錯行為與患者的自身疾病在造成損害后果中的所占的比重的大小,可以確定為同等責任。

      (5)若實施醫療行為可以控制疾病的惡化、進展,或者能夠減輕損害后果,但是由于沒有實施該行為,未能控制疾病的進展、未能減輕損害后果,醫療不作為行為與損害后果之間具有部分因果關系,醫院承擔次要責任。

      (6)損害后果是由于自身疾病引起的,與醫療過錯行為無關,醫療行為與損害后果之間不存在因果關系,醫院不承擔責任。

      目前很多鑒定書的內容過于簡單,沒有說理部分,或者說理部分沒有引用相關的依據,而對于患者提出的質疑,也很少能在敘述說理部分予以支持或者反駁,因此,得出的結論并不能令人信服。很多情況下,患方、醫方都對鑒定結論持有異議。因為在鑒定意見書中找不到支持鑒定結論的理由和依據,司法鑒定意見書說理并不充分。所以規范司法鑒定意見書的內容是有必要的。

      (1)雙方當事人的基本情況及陳述觀點;

      (2)鑒定所依據的證據資料;

      (3)鑒定所依據的法律、法規、部門規章以及診療規范;

      (4)對于鑒定過程的說明;

      (5)分析醫療行為是否違反法律、法規、部門規章以及診療規范,如有違反,需明確醫院的哪個醫療行為違反了具體的哪個法律,哪個診療規范的具體哪些內容;

      (6)確定損害后果;

      (7)確定損害后果與醫療過錯行為的因果關系。先概述因果關系的鑒定范圍和內容,再重點分析為什么存在因果關系或者不存在因果關系;

      (8)確定醫療過錯行為在損害后果中的責任程度,根據醫療過錯、疾病自身原因、患者自身行為在其中所起的作用進行分析;

      (9)必須針對患者、醫院的意見的采用與否作出評判和說理,分析患者、醫院陳述意見、答辯意見中的觀點是否正確,如不正確,鑒定結論要給出不正確的理由和依據,而不是一句話“不正確”就一帶而過;

      (10)救濟途徑的說明。

      有必要常規設置復檢制度,只要有一方不服鑒定結論,必然可以引起重新鑒定。類似于法院的一、二審制度。并且對于錯誤的鑒定結論制定處罰措施,建立司法鑒定人員和鑒定機構的退出機制。

      制定《醫療糾紛司法鑒定條例》將有助于規范醫療糾紛司法鑒定,統一鑒定的標準、依據以及責任劃分,使鑒定有法可依。司法鑒定意見的公平、公正是醫療糾紛訴訟公平公正的前提和保障。《醫療糾紛司法鑒定條例》是公平、公正處理醫療糾紛的基石,制定《醫療糾紛司法鑒定條例》是形勢所需。

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